Posturologie ... et fibromyalgie

Conférence du 23 mai 2002

 

POSTUROLOGIE / FIBROMYALGIE

Présentation de la Posturologie

« Comment un homme maintient-il une posture debout ou inclinée contre le vent qui souffle sur lui ? Il est évident qu'il possède une aptitude à réajuster et à corriger tout écart par rapport à la verticale. »

Depuis cette question posée dès le début du siècle dernier par Charles Bell, la Posturologie, discipline récente, étudie et cherche à résoudre les troubles liés à la Posture qui peut se définir comme « l'élaboration et le maintien actif de la configuration des différents segments du corps dans l'espace ; elle exprime la manière dont l'organisme affronte les stimulations du monde extérieur et se prépare à y réagir (Posturlist 2002) ».

Le contrôle postural est une des bases fondamentales de toutes nos activités quotidiennes dépendantes à la fois de nos organes des sens, de nos muscles qui mobilisent les différentes parties de notre corps et des forces extérieures agissant sur l’ensemble de ce système (telle que la force de pesanteur).

Cette possibilité de rester debout reste cependant l'une des dernières acquisitions fonctionnelles de notre espèce, bien moins mature que les grandes fonctions telles la respiration, la circulation, … et surtout, elle n'est pas supportée par tel ou tel organe spécifique mais par une organisation complexe de relation entre diverses structures.

La fonction de verticalité chez l'homme est donc bien fragile, expliquant ainsi la fréquence de ses dysfonctions. L'homme moderne naît d'ailleurs avec un système postural immature.

1/ LE SYSTEME POSTURAL

Le système postural intervient en permanence dans notre vie cherchant constamment la position optimale du corps dans l’espace, le cerveau faisant le tri entre des millions d’informations qui lui parviennent chaque seconde.

Ce système, omniprésent, est totalement involontaire, automatique, non conscient (on estime que seulement une information sur un million passe le filtre de la conscience).

Cet exploit neurophysiologique est réalisé grâce à un système complexe, le système tonique postural impliquant les notions d'entrée et de sortie du système.

Les derniers travaux faits en neurosciences nous montrent que sa régulation ne dépend pas exclusivement de l'oreille interne, comme on l'a longtemps cru, mais surtout des autres capteurs du système.

Il est constitué :

 

a. d’entrées du système postural :

a-1. Les « exocapteurs »

Ces entrées permettent de recueillir des informations venant du monde extérieur, nous renseignant sur notre position par rapport à l'environnement. Les principaux sont l'oeil, l’oreille interne, le pied : ce sont les entrées primaires du système postural.

Le capteur oculaire :

Le capteur oculaire fournit deux types d'informations fondamentalement différentes.

Il s'agit de la transmission au système nerveux central de l'image rétinienne ainsi que ses variations dans le temps (extéroception).

Quant à la seconde, elle est liée à la tension des muscles oculomoteurs externes (proprioception), essentielle pour la cohérence de la position debout.

Ces muscles sont les plus actifs de l’organisme. En comparaison, pour les membres inférieurs, il faudrait courir 80 km par jour pour produire le même effort.

Le capteur podal :

Le pied est l'organe sensoriel primaire de l'équilibration, seul capteur fixe en rapport avec le sol, pourvu de multiples récepteurs sensoriels (avec une sensibilité de l’ordre du gramme) à différents niveaux : cutané, articulaire, tendineux et musculaire.

En ce qui concerne son innervation tactile, elle est à rapprocher de celle que l'on connaît pour la main. [JOHANSSON 91]

En transmettant la force de réaction du sol à l'organisme, le pied ajuste le corps avec précision aux nécessités de la posture.

L’oeil et le pied sont les capteurs principaux du système car ils associent une extéroception et une endoception (proprioception).

Le système vestibulaire et labyrinthique (oreille interne) :

Le système vestibulaire et labyrinthique possède une place prépondérante dans la régulation posturale. Il participe à la stabilisation de la posture en informant le cerveau des mouvements de la tête et du corps dans l'espace en étroite relation avec la vision.

a-2. Les endocapteurs :

Les endocapteurs nous informent sur la position d'une partie de notre corps par rapport aux autres parties du corps. De plus, ils relient les différentes entrées primaires (œil, pied, oreille interne) entre elles ; ce sont les entrées secondaires du système postural.

Celles habituellement décrites sont :

Le système proprioceptif :

Comprend l’ensemble des capteurs situés dans la peau, les muscles, les tendons, les viscères, etc..., appelés endocapteurs.

Le système manducateur :

Il s'agit de l'ensemble des organes participant à l'acte de manger (préhension de l'aliment, mastication, déglutition). Le système manducateur, dans la régulation du système tonique postural, intervient comme un élément parasite branché sur ce système.

Son rôle est généralement perturbateur [PERRAUD 95].

b. d’un « ordinateur central » qui intègre, confronte et traite les données issues des deux sources précédentes :

L’ensemble des influx nerveux provenant de ces capteurs, représentant des millions d’informations/seconde, aboutissent dans les structures sous corticales (cervelet…) non conscientes. L’essentiel de l’adaptation se fait donc de manière instinctive, par un certain nombre de réflexes.

c. d'un appareil d'exécution : les chaînes musculaires posturales = sorties du système :

L’être humain doit gérer ce choix de la position érigée, cette position instable nécessitant des ajustements permanents contre la « gravité » qui tend à nous faire tomber.

Cette organisation, qui aboutit à un nombre considérable de possibilités, est maintenue en place par les chaînes musculaires.

 

2/ LES DEREGLEMENTS DU SYSTEME POSTURAL

Face à cette impressionnante complexité, les dérèglements du système tonique postural (fréquents) sont responsables de déséquilibres générant des contraintes anormales et permanentes qui vont s'exercer sur l'ensemble du système locomoteur (muscles, articulation, …).

C'est le début des phénomènes pathologiques qui nous intéressent et dont le traitement était, jusqu'à maintenant, dans la plupart des cas, purement symptomatique.

Ce système est capable de fonctionner dans son déséquilibre, mais il est incapable de se corriger seul ; voilà pourquoi tant de patients présentent un déséquilibre postural.

 

3/ POSTUROLOGIE CLINIQUE ET STABILOMETRIE

Depuis le début des années 1990, la posturologie a vu la reconnaissance officielle de ses moyens de calcul et de mesures des dysfonctions et, surtout, des maladies posturales qui ont enfin pu être quantifiées, déterminées et mesurées au travers des instruments de la stabilométrie clinique.

La posturologie clinique a pour objet d’étudier, d’objectiver les anomalies de fonctionnement du système postural et de mesurer l’ensemble des phénomènes et paramètres constitutifs des douleurs et des troubles de l'équilibre affectant le patient, au moyen de la mesure des déplacements du centre de pression (masse), assimilé au centre de gravité, déplacements enregistrés sur une plate-forme de force normalisée et informatisée.

La lisibilité des variations de l'appui podal permet la détermination des dysfonctions et maladies posturales ; c'est en fonction de ce paramètre essentiel que les podologues investissent leurs efforts en posturologie.

La reconnaissance des mesures de stabilométrie clinique est admise en France par l'Académie nationale de médecine (Cambier 1993) et aux USA par l'Américan Académy of Neurology (1993).

La notion de syndrome de déficience posturale est citée pour la première fois par les pairs de la posturologie moderne, les Docteurs H.M DA CUNHA (Lisbonne) et P. M. GAGEY (Paris), au cours des années 1970.

En 1999, à l'occasion du premier cursus universitaire en la matière, Nicole FLOIRAT, dans un mémoire rendu à l'Université Paris Sud, centre scientifique d'Orsay, décrit en détail l'ensemble des signes et des symptômes qui caractérisent le plus répandu d'entre eux : l'hyper contrôle postural automatique.

Les mesures au moyen des plates-formes de force nous permettent de déterminer avec exactitude les différents syndromes de déficience posturale, au nombre de 4, indiquant la nature des pathologies de fond qui affectent le malade postural :

" Le malade postural n'est pas une de ces curiosités que l'on rencontre exceptionnellement une ou deux fois au cours de sa carrière ; c'est un malade quotidien qui peuple les salles d'attente des praticiens. Pour dépister un syndrome de déficience posturale, il suffit d'y penser en présence de ces malades mystérieux, instables, vertigineux, céphaliques, lombalgiques, cervicalgiques, dorsalgiques ou encore souffrant d'une douleur inexpliquée de ses membres inférieurs. Personne n'arrive à le guérir durablement de ses troubles et tous les spécialistes consultés ont échoué à donner une explication valable qui débouche sur un traitement efficace"

Texte extrait du livre "POSTUROLOGIE - régulation et dérèglements de la station debout", rédigé et illustré par les Docteurs P. M. GAGEY, B. WEBER (éditions MASSON, 1995).

4/ ETUDE POSTUROLOGIE / FIBROMYALGIE

L’étude menée auprès des adhérents de L’A.M.D.C.F. 44 a comporté 2 phases :

- La première consistait en l’analyse de 50 fiches d’enquête classiquement utilisées lors des consultations de posturologie clinique, permettant de déterminer, par les critères classiques de l’anamnèse, la présence ou non de troubles fréquemment associés à des dysfonctions du système postural.

- La deuxième consistait à rechercher l’éventuelle expression stabilométrique de dysfonctions posturales par l’enregistrement de patients fibromyalgiques (merci à eux !) sur plateforme de stabilomètrie normalisée.

Syndrome de dysfonction posturale (SDP) et fibromyalgie

En préambule, il est important de remarquer qu’aucun des syndromes décrits et objectivés au cours de cette étude, nécessitant d’être élargie et complétée, ne présente de caractère unique ou propre à la fibromyalgie.

 

L’ensemble des dysfonctions constatées est rencontré de façon quotidienne au sein des cabinets de posturologie, mais la superposition des algies et dysfonctions qu’il occasionne sont des causes de douleurs pour lesquelles il est possible d’envisager un traitement.

Cette étude permet de retrouver un ensemble de dysfonctions du système postural, particulièrement :

L’HYPER CONTROLE POSTURAL AUTOMATIQUE (HPA)

Syndrome essentiel retrouvé auprès de la très grande majorité des patients fibromyalgiques ( 23 patients sur 25 retenus pour l’étude)

- affecte environ 1/4 population française, soit environ 15 millions de personnes, principalement les femmes,

- n’est pas une pathologie fonctionnelle mais COMPORTEMENTALE avec une expression VARIABLE,

- est rencontré auprès de sujets au comportement ordonné, précis, méticuleux, parfois maniaque,

- sujets volontaires, possédant une conscience professionnelle hors du commun, mettant un point d’honneur à terminer la tâche entreprise, quel qu’en soit le coût ; nous pourrions dire qu’il s’agit de sujets « jusqu'au-boutistes »,

- sujets remarquables par leur ténacité, leur volontarisme, ainsi que leur grande capacité de travail,

- Point commun : aucune cause lésionnelle apparente n’est démontrée à ce jour mais ayant une expression posturale.

Ce syndrome évoque les constatations faites sur la personnalité du fibromyalgique (WINFIELD 2000, cité par le Dr NIZARD J.), à savoir : une vulnérabilité psychologique, une hyper-réactivité au stress marquée et surtout une tendance à l’hyperactivité préalable.

Les patients affectés par le HPA (hyper contrôle postural automatique) présentent de nombreuses manifestations algiques (au niveau des dorsales ; des cervicalgies tenaces ; des douleurs articulaires) venant ajouter une raideur généralisée des chaînes musculaires et segments corporels ainsi qu'une augmentation du ressenti des manifestations algiques et connaissent également des perturbations au niveau de leur sommeil en raison principalement d'une mauvaise recapture de la sérotonine.

Le patient fibromyalgique présente principalement ce syndrome sous une forme particulière objectivant une dégradation brutale et spectaculaire de sa posture à un moment donné de sa vie, exprimant le plus souvent les conséquences posturales d'un incident de parcours, d'une épreuve de la vie, d'un accident, d'un stress intense qui va alors plonger ce sujet dans un syndrome dénommé de façon barbare "l'hyper contrôle postural automatique de nature récurrente".

L'expression posturale est alors étonnante : ces sujets qui produisaient jusque-là des oscillations posturales extrêmement restreintes, expression « normale » de l’HPA , vont brutalement produire des surfaces bien supérieures aux normes admises, comme s'ils se mettaient à vibrer intensément. Les surfaces vont être multipliées par 10 dans certains cas, ce qui est considérable. Auparavant ce phénomène constituait une sorte d'énigme, parce qu'il n'était pas quantifié, personne ne pouvait le visualiser.

Certains patients le ressentent et nous disent, en langage courant et très imagé : "je sens que je vais ou que je suis en train de « péter les plombs », comme si j'allais exploser".

Nous sommes alors en présence de sujets qui se comportent, posturalement parlant, comme s'ils étaient affectés par un syndrome de stress post-traumatique.

En posturologie clinique nous avons coutume de dire qu'il faut d'urgence calmer le désordre des oscillations posturales, le rôle des semelles orthopédiques adaptées devenant capital.

Le patient n’est plus dans son « schéma corporel ».

ASSOCIATION AVEC D'AUTRES SDP :

Le syndrome de déficience posturale de type hyper contrôle postural automatique (HPA) se comporte comme un syndrome dominant et masquant.

De ce fait il brouille et écrase en permanence la lisibilité de la symptomatologie d'autres syndromes ou dysfonctions posturales auxquels il est souvent associé.

Dans le cadre de la fibromyalgie, il est associé le plus souvent à deux autres syndromes, définissant alors un Syndrome Postural Majeur de type I (retrouvé chez 16 patients sur 25) composé par :

Le SDP de type « dysfonction en Y » :

- caractéristique du recul du centre de pression (masse) du sujet en arrière par rapport au barycentre.

- expression d’un état de fatigue significatif (imputable aux algies et à la perturbation du sommeil) et parfois associé à un état dépressif. Patient hypersensible.

- principal responsable des algies significatives au niveau lombaire, plus particulièrement au niveau de la charnière lombo-sacrée ainsi que, parfois, au niveau des membres inférieurs. Ces douleurs sont variables en intensité et en localisation, typique du SDP de type DY.

 

Le SDP de type « sur-contrôle postural visuel » :

- générant de nombreuses algies au niveau du rachis cervical, des épaules, ainsi que des maux de tête, une fatigabilité visuelle…

- fréquemment consécutif à une mise en échec ( perte de connaissance ; entorse cervicale…) du système postural fin pouvant entrainer l'apparition de cauchemars ou de phobies.

5/ TRAITEMENT OU REPROGRAMMATION POSTURALE

Cette interaction de plusieurs syndromes de déficience posturale est parfaitement réductible au moyen de la mise en place d'orthèses plantaires associées à la manipulation de l'entrée du système postural fin qui aura été déterminée.

Dans les cas sévères, la durée de réduction peut atteindre 3 ou 4 ans. En effet un syndrome de déficience posturale met souvent plusieurs décennies pour s'installer ; il faut alors admettre que le suivi thérapeutique s'échelonne sur plusieurs années pour le réduire.

Le traitement posturologique est pluridisciplinaire mais ciblé : les mesures stabilométriques nous permettent d'apprécier très précisément les dysfonctions et leurs évolutions.

 

SUR LE PLAN THERAPEUTIQUE :

Grâce à la lisibilité de l'ensemble des quotients et paramètres de stabilométrie clinique, le posturologue peut donner les indications techniques nécessaires afin de réduire l'action nociceptive du syndrome de déficience posturale.

Le traitement au moyen d'orthèses plantaires est indiqué afin de rétablir la symétrie du tonus postural en ramenant le centre de pression vers le barycentre, limitant ainsi le jeu de balancier antéro-postérieur, conduisant à la disparition des algies au niveau lombaire et dorsal en général.

Dans tous les cas de figure il faut traiter le pied creux par la mise en place des orthèses plantaires et, dans les cas qui le requièrent, traiter l'hallux valgus.

Nous ne rechercherons pas systématiquement une augmentation sensible des surfaces, mais bien une amélioration globale du contrôle postural.

Le traitement occlusal vient renforcer efficacement l'arsenal des moyens thérapeutiques indiqués en matière de réduction de l'hyper contrôle postural automatique.

Dans tous les cas de figure, un sujet affecté par un hyper contrôle postural automatique serre les dents la nuit, et en grande partie le jour, comportement qui nécessite la mise en place de gouttières « de correction et de décharge ».

Le traitement de rééducation orthoptique est tout indiqué lors d’une dysfonction caractéristique à ce niveau. Nous constatons dans ce cas de figure une amélioration du contrôle postural ainsi qu'une amélioration significative de la motricité oculaire.

Les traitements de kinésithérapie trouvent toute leur efficacité au niveau de la détente des chaînes musculaires, le sujet affecté par un hyper contrôle postural automatique étant par définition un sujet tendu.

Les formes de « traitement efficace » dans lesquelles nous trouvons la sophrologie, le stretching postural, l’ostéopathie, la fasciathérapie… ainsi que l'ensemble des activités recommandées et indiquées par votre médecin traitant.

Dans tous les cas de figure, le conseil ou la prescription du médecin sont indispensables.

Les perturbations, même profondes, d’éléments essentiels du système postural évoluent, après ré-apprentissage, vers des récupérations étonnantes.

Le traitement postural vise à permettre une telle récupération en agissant sur les informations parasites.

Il ne se veut qu’un complément des traitements pluridisciplinaires de la fibromyalgie, sans effets miraculeux, ayant pour unique but de redonner « des capacités d’adaptions » afin de maintenir cette attitude propre à l’homme, mais si difficile, de se tenir debout avec le minimum de difficultés.

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REFERENCES

- ASSOCIATION ORION (Office de Recherche Interdisciplinaire sur les Organisations Neurophysiologiques) :Le système tonique postural, connaissances fondamentales cliniques et thérapeutiques.

- BRICOT B. : La reprogrammation posturale globale, Ed SAURAMPS MEDICAL 1996

- FLOIRAT N. : Contribution au diagnostic et au traitement du syndrome de déficience posturale de type hypercontrôl postural automatique, mémoire de stage de formation permanente, D.U de physiologie de la posture et du mouvement, Université Paris Sud, centre scientifique d'Orsay.

- FOURNIER R., E. DELECHELLE, J. LEMAIRE : Equilibration et aide au diagnostic, Laboratoire d’étude et de recherche en instrumentation des signaux et systèmes, Université Paris 12.

- GAGEY P.M. et B. WEBER: Posturologie, régulations et déréglements de la station debout
Ed. Masson

- GAGEY P.-M. - BIZZO G. - GENTAZ R. - GUILLAUME P. - MARUCCHI C. -Huit leçons de posturologie. Association française de posturologie, 1986.

- NIZARD J. : Prise en charge pluridisciplinaire de la fibromyalgie

- VILLENEUVE Ph. , BERTHOZ A., GAGEY P-M : Pied, équilibre et posture FRISON ROCHE.

- VILLENEUVE Ph. : Régulation du tonus postural par informations podales, cours 1987/ 1988, DUSS, UFR Bobigny, 1988.

Posturologie et Fibromyalgie Auteur : Benoist COUGOULIC, Podologue-posturologue (Vannes - 56) Décembre 2002
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