Fibromyalgie : adapter son mode de vie

Apprendre à vivre avec la fibromyalgie n’est pas facile du tout. Cela implique des changements dans la conception des choses autant que dans la vie quotidienne. Une fois accepté le caractère chronique de la fibromyalgie, un grand pas est fait. Il est sage de prendre le temps d'apprendre ce que le corps permet de faire sans provoquer une crise de douleur aiguë. On peut alors organiser la vie de manière à en tirer les plus grandes satisfactions.

La fibromyalgie affecte les personnes de manière différente, et ce qui est bon pour l'un, ne réussit pas nécessairement à un autre. Il faut essayer de ne pas viser trop haut en ce qui concerne ses possibilités. Si l’on est réaliste devant ce qui est possible et ce qui ne l'est pas, on évite de nombreuses frustrations et le mécontentement de soi. Si l'on se sent mal en s'éveillant, il faut être prêt à abandonner une partie des activités envisagées. Et même lorsqu'une journée est bonne, il faut éviter toute exagération qui risque de nuire.

 

Il peut être très utile de consulter un ergothérapeute qui travaille avec des malades douloureux chroniques. Ce thérapeute peut offrir de précieux conseils en ce qui concerne le rythme de vie du fibromyalgique, la planification d'une journée, et établir des priorités permettant de profiter pleinement de la vie.
Il se peut que le repos n'ait pas l’apparence d'un traitement, mais il est indispensable pour contrôler la fibromyalgie. Au cours de la journée, des moments de repos peuvent soulager la douleur provoquée par des activités, et vaincre ainsi une partie de la fatigue ressentie.
Il faut essayer de planifier des moments de repos à certains moments de la journée, ils doivent faire partie de toutes les activités. Si possible, le repos peut se faire allongé, surtout si on peut y associer de la relaxation.
Le repos doit se faire dans de bonnes conditions, et donner le confort qui est nécessaire à la récupération.
Les personnes plus lourdement atteintes par la fibromyalgie peuvent voir ces périodes de repos, plus prolongées pour eux, comme frustrantes et contraignantes. Mais en planifiant les périodes de repos, elles arriveront à accomplir davantage en fin de compte.

Il n'est pas surprenant que la douleur et les symptômes liés à la fibromyalgie causent un stress significatif pour le corps. Des programmes de gestion efficace du stress sont donc importants. Des techniques efficaces existent heureusement, telles que la relaxation et la sophrologie.
Mais il est important de trouver des thérapeutes sérieux et compétents pour enseigner ces manières d'améliorer la qualité de vie. Il est préférable de s'informer préalablement sur les compétences, le sérieux et le coût de ces activités.

Aussi banal que cela puisse paraître, l'attitude du patient fibromyalgique est souvent ce qui prédit le mieux la manière dont celui-ci sera capable de gérer sa maladie. Les patients qui ne s'engagent pas activement dans la prise en charge de leur état n'iront probablement pas mieux. Ceux qui, parfois sans s'en rendre compte, adoptent de mauvais comportements face à la maladie, comme le désespoir, la mentalité de victime, etc. …, ne chercheront probablement pas d'aide.

Pourtant, il y a des possibilités de s'aider ou de se faire aider. En voici quelques-unes.
Un moyen de contrôler la douleur qui a fait ses preuves est certainement la distraction. Celle-ci aide à détourner l'esprit de la douleur en le maintenant occupé par des activités. Lire un livre, regarder la télévision, écouter de la musique, peut distraire la personne qui souffre. Des mots-croisés, un travail manuel comme la broderie ou le travail au crochet obligent à la concentration et détournent de la douleur.

Quelques cliniques spécialisées dans le contrôle de la douleur offrent des conseils et d'autres thérapies aux patients et leurs familles, pour aider ceux-ci à mieux faire face aux effets de la douleur chronique. Le but de leurs programmes est d'enseigner comment vivre la fibromyalgie, autant sur le plan émotionnel que sur le plan physique. Une personne se sentant incapable de faire face seule à la fibromyalgie peut demander à son médecin de la diriger vers un centre de réadaptation où une équipe multidisciplinaire est au service des patients et de leurs familles.
Les personnes souffrant des douleurs et de la fatigue d’une fibromyalgie sévère ont souvent des sentiments de peur, de colère, de tristesse. L'appui d'un psychothérapeute peut souvent apporter la force morale dont ces personnes ont besoin pour surmonter tous les côtés négatifs de la fibromyalgie. Ce psychothérapeute doit posséder une certaine expérience quant à l'accompagnement d'un patient douloureux chronique.
Le patient fibromyalgique se sent souvent seul, mal compris, et risque de ce fait de s'isoler encore davantage. C'est pour venir en aide aux patients que des associations ont été créées. Cette aide peut, entre autre, venir lors de rencontres entre membres de ces groupements. C'est important de pouvoir se dire à des personnes qui peuvent comprendre, puisqu'elles souffrent du même mal. Dans ces groupes, il y a possibilité de recevoir de l'aide, de l'amitié, mais aussi d'en donner. Il ne faut pas négliger ce genre de possibilité de trouver un mieux-être.

Source : Medinet.be

Censure de la documentation sur la Fibromyalgie

Dans mes recherches, j'ai trouvé de nombreux documents que je n'ai pas retenu pour la publication sur ce blog.

Ouvert d'esprit, bien que suivant un traitement médicamenteux associé à une bonne hygiène de vie et à la pratique du sport, je ne suis pas réfractaire aux autres disciplines. La fibromyalgie fait appel à une pluridisciplinarité pour son appréhension et son traitement.

 

J'ai pu lire des articles sur l'acuponcture, la médecine traditionnelle chinoise, dans lesquelles il y a des informations qui m'ont semblé pertinentes et que j'ai publié.

J'ai trouvé des articles faisant référence à des "pratiques ancestrales" prônant le rejet du cuit, du lait, de la viande ... pour revenir au mode d'alimentation des premiers hommes sur terre. Si cette théorie devait être retenue, je pense qu'il faudrait aussi rejeter tout sujet de stress et outils modernes pouvant nuire à notre santé : la fée électricité, les ordinateurs, le travail ...

Les recherches menées sur internet ou par le biais d'autres média, doivent être effectuées avec la plus grande prudence et un discernement aiguisé pour ne pas se laisser piéger par des charlatans, des personnes prêtes à promettre ce que l'on veut entendre et se faire rémunérer en conséquence.

Vous comprendrez donc la censure opérée par mes soins, mais je laisse à chacun(e) la possibilité de consulter ce que bon lui semble. Je ne fais qu'exprimer mes points de vue.

La fibromyalgie est visible avec l'imagerie fonctionnelle cérébrale

Apport de la Neuro-Imagerie Fonctionnelle Cérébrale (NIFC)

à la compréhension de la Fibromyalgie (FMS)

 

La fibromyalgie n'est donc plus une maladie imaginaire, "c'est dans la tête" nous dit-on trop souvent, "cesses de t'écouter"  ... avec l'apport des neuro sciences, de l'imagerie médicale, la douleur est désormais visible, matérialisée ...

Les propos ci-dessous, sont pour le moins techniques, mais je pense que les fibromyalgiques, comme moi, vont comprendre cela, ou plutôt vont le ressentir comme une "délivrance".

Oui c'est dans la tête, mais pas comme nombre de personnes le pense.

L'exposé ci-après du Docteur Jean-François Marc va nous le prouver.

Le FMS est défini depuis 1990 par des critères de l’American College of Rheumatology (ACR) comme un état douloureux musculosquelettique spontané diffus bilatéral évoluant depuis plus de trois mois associé à la présence de minimum 11 points tendinomusculaires d’examen sur 18 sites répertoriés.

Cette définition a permis des études épidémiologiques qui ont validé rétrospectivement ces critères de classification. Le FMS est retrouvé dans 2 % de la population des USA (2) et d’après une étude récente estimée à 4,34 % en France avec une prédominance féminine de 80 %.

Bien que reconnu comme entité syndromique par la WHO (OMS) depuis 1992 dans sa 10ème révision de la classification internationale des maladies (CIM) au chapitre des maladies rhumatismales non articulaires de cause inconnue sous le code alphanumérique M79-0, le FMS fait l’objet de controverses quant à son existence même.

La critique fibrosceptique a stimulé la vingtaine d’équipes qui travaillent depuis un peu plus de 10 ans sur la cartographie anatomique et fonctionnelle de la douleur.

Les progrès considérables de la NIFC ont permis de prouver la réalité de la douleur des patients FMS et de proposer une nouvelle compréhension de ce syndrome sous l’angle des neurosciences .

Les Moyens Techniques de la NIFC

La NIFC regroupe les moyens permettant d’obtenir des images de l’activité cérébrale (fonction) couplés à des examens de cartographie anatomique du cerveau (Tomodensitométrie ou IRM structurale à protons).

A l’heure actuelle, il existe 3 outils principaux : IRM f, TEP, TESP.

IRM f : Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire fonctionnelle :  

• traceur: taux d’O2 sérique régional,
• mesure indirecte par anticipation métabolique du DSCr (débit sanguin cérébral régional ) : effet BOLD (blood level oxygen dépendent ).
• très bonne résolution spatiale et temporelle
• pas de mesure quantitative précise du DSCr. Pas de mesure du débit de ligne de base.
• PET-Scan : Tomographie par émissions de positons (TEP) :
• SPECT : Tomographie par émission simple de photons (TESP) :
• deux techniques d’imageries fonctionnelles utilisant un traceur radioactif par voie intraveineuse ou par inhalation mesurant directement le DSCr
• la PET est plus précise que la SPECT et pour la PET il est possible d’ étudier le métabolisme du glucose dans les neurones. Il existe un plus grand choix de traceurs pour la PET (11 C dynorphine pour les récepteurs endogènes opioïdes p ex).
• Images co-enregistrées avec les images d’IRM anatomique du cerveau.
• Possibilité de DSCr de ligne de base (repos).

La douleur chronique

 La douleur chronique comporte deux composantes:

• Somato-sensorielle
• Affectivo-émotionnelle

La théorie initiale d’un traitement parallèle de la gestion des deux composantes de la douleur chronique par des régions distinctes du cerveau a vécu … on parle maintenant de matrice neuronale.

La matrice neuronale de la douleur regroupe un:ensemble de régions du cerveau impliquées dans le traitement de la douleur provoquée. La NIFC a identifié :

• Aires corticales somatosensitives controlatérales primaires et secondaires : S1 S2
• Cortex cingulaire antérieur : CCA
• Insula antérieure : IA
• Thalamus : Th

Anomalies dans le syndrome de fibromyalgie ( FMS)

Les premières études en SPECT ont retrouvé une diminution au repos des DSCr dans le thalamus et le noyau caudé

Les études suivantes en IRM f ont démontré une augmentation des DSCr et un recrutement spatial plus étendu des régions du traitement de la douleur à la pression lors de stimuli répétés par rapport aux témoins en RMI f.

Ces Aires recrutées pour la gestion de la douleur nociceptive dans le FMS sont celles de la matrice neuronale de la douleur provoquée (thermique ,mécanique,électrique). On constate une activation anormale :

• des régions (controlatérales aux stimuli) primaires et secondaires du cortex somatosensoriel (S1 et S2) du lobe pariétal
• du cortex cingulaire antérieur (ACC)
• de l’insula antérieure (IA)
• et du thalamus (Th)

Un réseau a été identifié mais les fonctions de chaque région restent mal déterminées en raison des limites temporelles et surtout spatiales de l’IRM f

S1 S2 ont un rôle certain dans la discrimination algique (versant sensoriel ) : localisation, intensité, type de la douleur

CCA: aire associée au caractère affectif de la douleur par son appartenance au système limbique (versant affectif).

IA: intègre les signaux nociceptifs dans les émotions et la mémoire (identification de la menace potentielle par la douleur perçue )

IA et CCA : sont impliquées dans la bascule attentionnelle - réponse motrice (comportement d’alerte –action : « geste ou parole »)

Th : véritable « gare de triage neurosensoriel » et porte d’entrée du cortex supérieur : thalamus latéral vers le cortex pariétal somatosensitif ,thalamus médial vers le cortex préfrontal.

L’activation de certaines de ces structures pendant l’anticipation et l’évocation mentale volontaire de la douleur suggère qu’elles sont impliquées dans la représentation de la douleur, même en absence de stimulation nociceptive.

Le champ des découvertes reste très vaste avec démonstration récente en éléctrophysiologie cérébrale couplée à L’IRM du rôle essentiel de l’attention à un stimulus répété pour la perception même de celui-ci .

 

IRM F : vue sagitales

IRM f : vues coronales

IRM f : vues axiales

Dans l’avenir l’ IRM 3D anatomique et fonctionnelle en champ magnétique intense ( Neurospin°) permettra d’analyser le fonctionnement cérébral à l’échelon de l’unité fonctionnelle de groupes de neurones et de mieux cartographier les zones fonctionnelles .

L’IRM de diffusion utilisant les mouvements browniens de l’eau permettra de mieux identifier les connexions intracérébrales …

L’avenir est à la connaissance intime du fonctionnement cérébral.

Syndrome dépressif (SD)

La dépression ou le pessimisme peuvent augmenter l’activité neuronale du CCA et de l’IA (versant affectif et émotionnel de la douleur ) et altérer la perception douloureuse mais n’ont pas d’effet sur le versant somatosensoriel S1 S2.

Les études d’imagerie cérébrale ont aussi démontré que les patients atteints de dépressions sévères ont une diminution du volume des deux hippocampes et du cortex préfrontal .Cette atrophie pourrait être due à une perte neuronale induite par les épisodes récurrents de dépression. Il semblerait même que le degré d’atrophie de l’hippocampe soit proportionnel à la somme des durées des épisodes de dépression (véritable « cicatrice anatomique » de chaque épisode dépressif ),

les dépressions qui sont traitées rapidement n’entraînent pas cette diminution du volume de l’hippocampe et du cortex préfrontal.

Bien que la dépression amène une diminution globale de l’activité cérébrale, certaines régions sont particulièrement touchées par cette baisse d’activité, c’est le cortex préfrontal gauche qui montre le plus de signe de faiblesse. Le cortex préfrontal gauche pourrait chez la personne normale contribuer à inhiber les émotions négatives générées par des structures limbiques comme les amygdales qui montrent une activité anormalement élevée chez les patients en dépression. Une activité qui diminue d’ailleurs chez les personnes qui répondent positivement à un traitement aux antidépresseurs. Et lorsque cette hyperactivité de l’amygdale demeure élevée malgré les traitements, elle est alors associée à des fortes possibilités de rechute dans la dépression

Les deux moitiés du cortex préfrontal semblent aussi avoir des fonctions spécialisées, le cortex préfrontal gauche étant impliqué dans l’établissement de sentiments positifs, et le droit dans celui de sentiment négatifs.

FMS et SD

Il n’existe pas de différence des activations neuronales lors d’expériences de douleurs provoquées dans les sous groupes FMS avec syndrome dépressif et FMS sans SD.

la dépression n’influence pas la douleur à la pression ressentie par les personnes souffrant de fibromyalgie.

Conclusion

La NIFC a permis d’apporter les preuves objectives de l’hyperalgésie à la pression et de la réalité de la douleur diffuse chronique des patientes fibromyalgiques. La douleur ressentie à la pression est indépendante d’un état de dépression.

Les anomalies cérébrales (intégration de la douleur) n’objectivent qu’un des mécanismes des dérèglements nociceptifs constatés dans la Fibromyalgie à côté des anomalies des voies ascendantes facilitatrices (transmission )du système spino-(réticulo)-thalamique et des anomalies des voies descendantes inhibitrices (modulation) :

hypothalamus, substance grise périacqueducale, raphé magnus, cordon postérieur médullaire dorsal, neuromédiateurs : 5-HTP, NA et opioïdes endogènes.

Le FMS apparaît donc comme l’expression somatique d’un désordre des voies de la douleur nociceptive déclenché par un stress physique ou psychologique sur un terrain prédisposé génétique ou acquis.

Cependant la neuro-imagerie fonctionnelle cérébrale ne présente pas de sensibilité et de spécificité suffisante pour envisager une utilisation diagnostic individuelle.

Dr Jean-François MARC Rhumatologue

18 Novembre 2006

Bibliographie

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Prédisposition génétiques et fibromyalgie

A l’origine de ce syndrome, un traumatisme physique ou psychologique, mais également des facteurs prédisposant génétiques. «Le fait d’avoir un patient fibromyalgique dans sa famille multiplie par huit environ le risque de souffrir ce syndrome», observe le docteur Anne Dumolard, rhumatologue au CHU de Grenoble.

Réaction immunitaire et fatigue chronique & fibromyalgie

Une réaction immunitaire pourrait être à l’origine du syndrome de fatigue chronique et de la fibromyalgie.

Le Docteur Grégoire Cozon, immunologiste, B clinicien et biologiste, au pavillon F de l’hôpital Edouard Herriot (service d’immunologie clinique), s’intéresse de près à la fibromyalgie et au  syndrome de fatigue chronique (appelé aussi encéphalopathie myalgique).

Outre le fait qu’aucune cause claire n’a été identifiée à ce jour, ces deux pathologies partagent maints points communs, ce qui les fait taxer, parfois encore, de “maladies psychosomatiques”. Toutes deux se caractérisent par une fatigue chronique, parfois intense, inexpliquée, un sommeil non réparateur, des maux de tête ou des fortes migraines, des douleurs musculaires diffuses (particulièrement dans la fibromyalgie), des problèmes de concentration ou de mémoire, etc.

 

Vous avez mené une étude avec 700 personnes atteintes de l’une ou l’autre de ces pathologies. Quelles sont vos conclusions ?

Dr Grégoire Cozon : Les deux maladies ont effectivement beaucoup de points communs, notamment une corrélation entre les critères diagnostiques du syndrome de fatigue chronique et le nombre de points typiques de fibromyalgie.

Pratiquement tous les patients ont des troubles digestifs. Ils souffrent, non pas de dépression sévère, mais d’hyperanxiété. Il est probable que ces maladies soient plurifactorielles. Leurs causes restent mal connues.  Comme disait Gandhi, “c’est une erreur de croire nécessairement faux ce que l’on ne comprend pas”. Souvenez-vous: avant de découvrir le rôle de la bactérie Helicobacter pylori, les médecins évoquaient une origine psychologique à l’ulcère duodénal… Chez les patients atteints, il existe un phénomène, appelé “allodynie”, c’est à dire une douleur anormalement ressentie lors d’un stimulus banal. Tout se passe comme si des récepteurs sur les circuits neurologiques ne mettaient pas en place des filtres, comme c’est le cas habituellement, transformant une sensation banale (une pression) en douleur.

D’autres causes possibles ?

Dr G. C. : Nous avons observé des réactions immunologiques particulières contre des microorganismes (le staphylocoque doré, dont beaucoup de personnes sont porteuses, notamment dans les fosses nasales) et contre des levures, présentes chez nous tous, au départ dans l’intestin (le candida albicans ou le geotrichum candidum).

En réalité, ces patients semblent avoir un système immunitaire qui s’active fortement contre ces microorganismes et ces levures. Leurs lymphocytes se mettent à fabriquer trop d’interférons gamma, ce qui provoque courbatures et fatigue, comme lors d’une grippe. En clair, ce n’est pas le microorganisme qui cause la maladie, mais la réaction du corps envers ce pathogène. C’est une allergie cellulaire.

Quelle peut être la responsabilité de ces levures dans cette forme d’allergie ?

Dr G. C. : Elles jouent un rôle important en stimulant les lymphocytes T dans une niche écologique où elles ne sont normalement pas ou peu présentes. Tout le monde est concerné. C’est notre alimentation moderne, trop riche en hydrocarbones raffinés, présents dans le sucre et la farine de blé raffinés, qui leur permet de proliférer. En 1830, nous consommions 1 kilo de sucre par an et par personne. En 2010, c’est 70 kilos ! Cet excès modifie considérablement l’équilibre de la flore intestinale. Or, 80% de notre système immunitaire réside dans l’intestin au niveau des muqueuses. Ce changement alimentaire, en modifiant les équilibres des bactéries présentes au niveau des muqueuses, expliquerait aussi l’émergence de nombreuses pathologies, comme le syndrome de  fatigue chronique ou la fibromyalgie, mais aussi les allergies classiques, certaines maladies auto-immunes et même des pathologies comme l’obésité. La dysbiose intestinale (déséquilibre de la flore intestinale) et les troubles de la perméabilité intestinales sont suspectés d’être des éléments déclenchant du diabète ou de maladies de la thyroïde.”

Propos recueillis par Anne-Sophie Léonard

• Un site : http://asso.nordnet.fr/cfs-spid: association française du syndrome de fatigue chronique et de fibromyalgie

• Un livre : Grégoire Cozon : “Fatigue chronique”. Ed. Larousse, Guides Santé, 2005, 144 pages. (épuisé chez l’éditeur)

© Yuri

Syndrome du Golfe ... traumatismes et fibromyalgie ?

Guerre du Golfe Persique syndrome (GWS) ou maladie de la guerre du golfe Persique (GWI) est une maladie rapportés par les anciens combattants de combat de la guerre du golfe Persique de 1991 caractérisée par une série de symptômes médicalement inexpliqués. Il n'a pas toujours été évident que ces symptômes étaient liés à la guerre du Golfe de service, ou l'apparition de maladies dans les vétérans de la guerre du Golfe est plus élevé que les populations comparables.

Symptômes Syndrome de la guerre du Golfe

Les symptômes attribués à ce syndrome ont été de grande envergure, notamment la fatigue chronique, perte de contrôle musculaire, maux de tête, des étourdissements et des pertes d'équilibre, problèmes de mémoire, douleurs musculaires et articulaires, digestifs, problèmes de peau, de l'essoufflement, et même résistance à l'insuline. Décès par cancer du cerveau, sclérose latérale amyotrophique (aussi appelée maladie de Lou Gehrig), sclérose en plaques et la fibromyalgie sont maintenant reconnus par la Défense et des Anciens départements des affaires comme potentiellement liés au service durant la guerre du golfe Persique.

Guerre du Golfe de recherche du gouvernement du syndrome

Depuis la fin de la guerre du golfe Persique, le département américain des Anciens combattants (VA) et le ministère britannique de la Défense ont mené de nombreuses études sur les anciens combattants guerre du Golfe Persique. Les dernières études ont déterminé que, bien que la santé physique des anciens combattants déployés est similaire à celui des non-déploiement des vétérans, il ya une augmentation de 4 des 12 conditions médicales seraient associés à du golfe Persique syndrome de la guerre - la fibromyalgie, syndrome de fatigue chronique, l'eczéma , et la dyspepsie. Ils ont également conclu que tandis que la mortalité était significativement plus élevée chez les anciens combattants déployés, la plupart de l'augmentation était due à des accidents d'automobile.

Aux États-Unis en 2008, le gouvernement fédéral chargé de la recherche sur les maladies du Comité consultatif guerre du golfe »a publié un rapport 452-page, indiquant que près de 1 sur 4 697 000 de l'vétérans qui ont servi dans la première guerre du Golfe Persique sont atteints de la maladie.

Le rapport impliqué l'exposition aux produits chimiques toxiques comme la cause de la maladie. Le rapport indique que «les preuves scientifiques ne laisse aucun doute que le golfe Persique syndrome de la guerre est un état réel avec les véritables causes et des conséquences graves pour les anciens combattants concernés."

Les tableaux ci-dessous s'appliquent uniquement aux forces de la coalition impliquée dans le combat. Comme les soldats de chaque nation ont généralement servi dans différentes régions géographiques, les épidémiologistes se servent de ces statistiques pour corréler les effets d'une exposition à différentes causes soupçonnées.

Américain et britannique, avec le plus haut taux de maladie excès, se distinguent des autres nations par des taux plus élevés d'utilisation de pesticides, l'utilisation du vaccin contre l'anthrax, et des taux légèrement plus élevé d'exposition à la fumée de feu d'huile et rapporté des alertes chimiques.

La France, avec éventuellement les taux les plus bas de maladie, de plus faibles taux d'utilisation des pesticides, et pas d'utilisation de vaccin contre l'anthrax. Troupes françaises ont également servi pour le Nord et l'Ouest de l'ensemble des troupes de combat d'autres, à l'écart et en amont de missions de combat majeures.

Excédent de la prévalence des symptômes généraux

Symptôme	Etats Unis	Royaume Uni	Australie	Danemark
Fatigue	23%	23%	10%	16%
Maux de tête	17%	18%	7%	13%
Les problèmes de mémoire	32%	28%	12%	23%
Douleurs musculaires / articulaires	18%	17%	5%	2% (<2%)
La diarrhée	16%	-	9%	13%
Dyspepsie / indigestion	12%	-	5%	9%
Des problèmes neurologiques	16%	-	8%	12%
Tumeurs Terminal	33%	-	9%	11%

Source : http://www.news-medical.net/health/What-is-Gulf-War-Syndrome-(French).aspx

Double peine !

Comment entretenir, maintenir des relations amicales, nourrir des espoirs dans les personnes avec qui nous partageons une correspondance, une complicité par mails interposés, avec des personnes que l'on peut rencontrer, ici ou la, lors de soirées entre amis, en gardant pour soi un tel secret, ce handicap qui, pour mon cas personnel, ne se voit pas ... et me laisse vivre normalement.

Je vis normalement ? Bien sur que non ! Puisque je me suis retrouvé seul et le suis encore aujourd'hui ! 

Je ne me considère "handicapé" que par le qualificatif administratif qui m'a été attribué par une autorité administrative ... ce vocable "handicap" qui fait peur !

Aujourd'hui, c'est la qualification administrative "invalide" qui me handicape, au travail, dans la vie, car pour être honnête, je joue la franchise !

Il y a bien longtemps que j'ai accepté ma situation, que je vis avec au quotidien, sans même y penser, cela fait partie de moi.

Pour avancer, rencontrer, partager, on ne met pas ses défauts en avant, on ne les cache pas non plus.

Cours Faculté de médecine, Capacité Traitement de la douleur

Dr Fabrice LORIN : Fibromyalgie: le point de vue du psychiatre

Dr Fabrice LORIN
Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur
Hôpital Saint Eloi
CHU de Montpellier

Cours Faculté de médecine, Capacité Traitement de la douleur

"Mon Dieu, préservez-moi des douleurs physiques, je m’arrangerai avec les douleurs morales"

Nicolas de CHAMFORT (1741-1794)

Fibromyalgie et psychiatrie: y a t'il des liens et quels sont-ils? La question nous est souvent posée et fait l'objet de recherches actuelles. Nous souhaitons faire un modeste état des lieux basé sur une pratique clinique de psychiatrie de liaison en CHU.

La fibromyalgie est une nouvelle pathologie, articulée autour de deux symptômes cardinaux, la douleur musculaire et la fatigue. Elle est au carrefour de la modernité et elle est l’enjeu de discussions au sein de la communauté médicale. Les questions sont quotidiennement posées au médecin généraliste par des patients inquiets. Ils sont ensuite orientés vers le rhumatologue ou le rééducateur fonctionnel, le neurologue ou le psychologue et last but not least le psychiatre. C’est un sujet ouvert, quant à son origine, son étiologie, sa réalité factuelle puisque les bilans ne montrent aucune anomalie. Refusant de nous payer de mots, nous souhaitons approcher le coeur de la machine. La médecine était un Art mais au XIXème siècle, elle quitte le domaine artistique et veut devenir scientifique. L’absence de marqueurs objectifs biologiques ou radiologiques dans la fibromyalgie, renouvelle une prudence circonspecte. Enfin l’aspect médico-légal et la reconnaissance comme pathologie invalidante sont très discutés. Peu de psychiatres en réalité rencontrent ces patients. Notre expérience pluridisciplinaire au Centre d’Evaluation et Traitement de la Douleur du CHU de Montpellier, les nombreuses discussions avec mes confrères d’autres spécialités, nous poussent à ouvrir le débat sans tabou sans apriori ni dogme, dans le cadre de l’enseignement universitaire. Alors fibromyalgie et psychiatrie: quels sont les liens?

Au regard de l’histoire, la fibromyalgie, à l’inverse des autres pathologies, n’a pas d’historicité ancienne; c’est une maladie nouvelle voir quasiment anhistorique. Certes, elle était dénommée polyenthésopathie quelques années auparavant. Ce terme signifie « maladie des enthèses », c'est-à-dire ce lieu de transition histologique (tissulaire) entre l’os et le tendon, lieu d’attache intermédiaire, zone frontière, près de la border line. Elle est aussi appelée SPID Syndrome Polyalgique Diffus, parfois fibrosite.

L'OMS la reconnaît comme maladie rhumatismale « non spécifique » depuis 1992.

La prévalence est évaluée de 2 à 5 % de la population mondiale avec une prévalence de 3,4 % chez les femmes et de 0,5 % chez les hommes.

La définition est classiquement une représentation graphique des trois grâces.

Je ne reviendrais pas sur la description usuelle, la douleur diffuse depuis au moins 3 mois et les 11 des 18 points douloureux retrouvés à l’examen somatique. Par contre les symptômes secondaires sont intéressants pour le psychiatre. Les voici :

Troubles du sommeil: 85 à 90%, Asthénie: 89%, Troubles cognitifs: 87%, Syndrome anxiodépressif: 86%, Symptômes digestifs: 32% (Blotman: l’observatoire du mouvement, Novembre 2003)

Plusieurs pistes psychogéniques s’offrent au regard clinique du psychiatre : d’abord les liens entre fibromyalgie et hystérie, puis entre fibromyalgie et dépression, entre fibromyalgie et dysthymie et, enfin j’aborderai la neurasthénie de Beard.

1-Fibromyalgie et Hystérie

D’un point de vue clinique, les psychiatres et psychanalystes, avancent rapidement et (trop) facilement que la fibromyalgie est une expression moderne de l’hystérie. Le langage du corps et de la conversion hystérique épouse l’époque. Or l’époque est à la douleur. Le théâtre hystérique met donc en scène le corps fibromyalgique.

Pour parler d’hystérie, il faut opérer en deux temps. D’abord repérer la personnalité hystérique puis les symptômes de conversion.

La personnalité hystérique. Depuis des années, j’utilise la clinique décrite par Lucien ISRAEL, et les six signes qu’il a décrit avec finesse et pertinence :

1. Théâtralisme
2. Séduction/érotisation
3. Suggestibilité
4. Perturbation des conduites sexuelles
5. Infantilisme
6. Mythomanie.

Mais l’hystérie a disparu de la nosographie, effacée depuis le DSM-III, elle est démembrée en personnalité histrionique et troubles somatoformes. Alors qu’elle était décrite depuis l’Antiquité égyptienne et grecque, les experts l’ont supprimé. Nous reconnaissons dorénavant la personnalité histrionique.

Il s'agit d'un mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête d'attention, qui apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes:

1. le sujet est mal à l'aise dans les situations où il n'est pas au centre de l'attention d'autrui
2. L’interaction avec autrui est souvent caractérisée par un comportement de séduction sexuelle inadaptée ou une attitude provocante
3. Expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante
4. Utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l'attention sur soi
5. Manière de parler trop subjective mais pauvre en détails
6. Dramatisation, théâtralisme et exagération de l'expression émotionnelle
7. Suggestibilité, le sujet est facilement influencé par autrui ou par les circonstances
8. Considère que ses relations sont plus intimes qu'elles ne le sont en réalité.

(American Psychiatric association, DSM-IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Traduction française, Paris, Masson, 1996, 1056p)

Les distinctions sont subtiles mais je trouve la description sémiologique d’ISRAEL plus complète. Il aborde l’immaturité et les troubles sexuels sous-jacents. Les névroses ont disparus des classifications de maladies mentales DSM-IV et CIM 10. Il y a une discrète jubilation pour les thérapeutes à les voir resurgir sous d’autres aspects, ces entités soi-disant disparues. (La disparition des névroses annonçait-elle l’extinction des psys Old school ?)

Conversion hystérique et fibromyalgie : la fibromyalgie est-elle une forme moderne de troubles dissociatifs et de conversion ? Le terme de conversion a d’ailleurs survécu dans les manuels de DSM-IV et la CIM 10. « Dans les années 70 j’étais spasmophile. Maintenant j’ai 54 ans et je suis fibromyalgique » me disait une patiente. L'Hystérique peut faire ce qu'on appelle une conversion somatique ou une conversation somatique car le symptôme de l'Hystérique est langage (cf. Etudes sur l’hystérie de Freud). Les algies hystériques peuvent intéresser n'importe quelle partie du corps. Sans substratum organique, elles résistent à tous les antalgiques et sédatifs habituels. Les céphalées sont actuellement si fréquentes, embarrassant le praticien qu'il faut se demander si elles ne sont pas la forme la plus moderne de la maladie.

La description des algies hystériques est impossible, car il y a autant de formes que de patients. Elles surviennent seules ou avec un cortège d'autres symptômes. Elles se résument en une plainte qui ici encore, entraîne le refus ou l'espacement des relations sexuelles.

Dans les formes sévères, nous trouvons un mode de vie et une identité entièrement structurés autour de la plainte douloureuse que je nomme Lamentum doloris.

La psychanalyse a beaucoup apporté à la compréhension des phénomènes de conversion. Les études explorant l’imagerie cérébrale de la conversion hystérique sont encore rares. Cependant elles montrent que les bases cérébrales de la conversion sont différentes de la simulation (Spence et al.2000). De même l’imagerie fonctionnelle de la fibromyalgie est récente. Dans les deux maladies, l’aire cingulaire antérieure est hyperactivée. Mais cette zone est également très impliquée comme projection corticale principale dans les processus de douleur chronique. Nous sommes encore dans la préhistoire de l’imagerie fonctionnelle et les pathologies se superposent sur des zones aux limites trop imprécises. Notons également que la psychothérapie -dont la psychanalyse- montre un déplacement de cette hyperactivation de la région antérieure vers la région postérieure de l’aire cingulaire. Le Tep Scan objective les modifications cérébrales d’une prise en charge psychothérapique. En conclusion, dans ma pratique, je n’ai pas souvent retenu le diagnostic d’hystérie de conversion pour des patients fibromyalgiques. La personnalité histrionique est rarement retrouvée.

2-Fibromyalgie et dépression

Il ya trois types de symptômes communs :

L’asthénie, les troubles du sommeil et les troubles cognitifs

Dans la fibromyalgie, les patients décrivent une impression de très mauvaise qualité de sommeil avec une sensation de sommeil léger, agité et rempli de nombreux rêves. La durée totale du sommeil est raccourcie mais la latence d’endormissement est normale ou légèrement raccourcie. Par contre il y a une carence chronique en sommeil lent profond (notamment absence de stade IV).

Dans la dépression, le réveil est précoce, le patient présente des difficultés d’endormissement lors de manifestations anxieuses associées. Il existe une diminution de la latence du sommeil paradoxal.

Les troubles cognitifs sont présents dans la fibromyalgie à type de ralentissement idéique, et de trouble de la mémoire de fixation.

Toutes les études confirment la fréquence plus élevée d’épisodes dépressifs majeurs (EDM) et d’antécédents d’EDM chez les patients souffrant de fibromyalgie par rapport à la population générale.

L’existence de symptômes de détresse morale contribue de manière essentielle au comportement de recherche de soins et au handicap fonctionnel, psychologique et social lié à la maladie.

La très grande proximité entre fibromyalgie et dépression peut conduire à l’idée d’une même pathologie, d’autant que les antidépresseurs sont le seul traitement efficace. Une autre piste est de considérer la fibromyalgie comme un syndrome résiduel de dépressions récurrentes.

Cependant certains auteurs persistent à séparer rigoureusement les deux entités, afin d’affirmer la réelle autonomie de la fibromyalgie et sa reconnaissance en tant que telle. Nous leurs laissons le choix de cet avis, sans le partager.

3-Fibromyalgie et dysthymie

La dysthymie est un terme psychiatrique encore peu connu du grand public et correspond à ce que l’on dénommait autrefois « dépression chronique ». La définition est la suivante :

La dysthymie est caractérisée par un état accablant et chronique de dépression, manifesté par une humeur dépressive la plupart du temps, pendant plus de jours que l'inverse, pendant au moins 2 années.

La personne qui souffre de ce trouble ne doit pas avoir été pendant plus de 2 mois sans éprouver deux ou plus des symptômes suivants :

1-Faible appétit ou manger avec excès.
2-Insomnie ou hypersomnie
3-Faible énergie ou fatigue.
4-Faible estime de soi
5-Faible concentration ou difficulté à prendre des décisions
6-Sentiments de désespoir

Cette symptomatologie au long cours, invariante et monotone, durable et peu changeante, nous rapproche beaucoup de la fibromyalgie et nous éloigne pour le diagnostic différentiel de l’hystérie bruyante et labile, de l’épisode dépressif majeur de durée définie également réversible. La fibromyalgie comme la dysthymie sont des pathologies chroniques installées dans la durée. La plupart des psychiatres de liaison intervenant dans les services de rhumatologie, de rééducation fonctionnelle, d’algologie, au CHU de Montpellier, considèrent qu’il s’agit d’une seule et même pathologie. Il y a un abaissement considérable du seuil de la douleur dans certaines formes de dysthymie et cela recouvre en fait le champ de la plupart des fibromyalgies. Les projections corticales de la douleur et de la dépression sont très proches dans l'aire cingulaire antérieure. L'efficacité des antidépresseurs plaide également en faveur de cette hypothèse.

4-Fibromyalgie et Neurasthénie

Nous aurions pu nous arrêter là et conclure que fibromyalgie= dysthymie. Mais la relecture du psychiatre newyorkais le Dr George BEARD (1839-1883) et de sa description invention de la fameuse neurasthénie en 1868, nous a surpris par les points communs et l’actualité de son observation.

La neurasthénie de Beard :

1-Céphalées en casque « en galeatus »
2-Insomnie, cauchemars
3-Rachialgie et Hyperesthésie spinale avec plaques cervicale et sacrée, voir coccygodynie
4-Asthénie surtout matinale jusqu’à la clinophilie avec atrophie musculaire
5-Troubles dyspeptiques. Charcot dit: « L’affection de l’estomac complète le tableau »
6-Troubles de la sexualité: hyperexcitabilité génitale au début, éjaculation précoce: « Une simple course dans un omnibus mal suspendu sur le gros pavé des rues, détermine chez eux la turgescence du pénis pendant tout le trajet » puis impuissance. Chez la femme, perte du désir génésique voir dégoût
7-Asthénie psychique
8-Diminution de la mémoire
9-Indécision, aboulie
10-Préoccupations hypochondriaques

Si nous rappelons les symptômes secondaires de la fibromyalgie, évoqués au début de l’exposé,

Troubles du sommeil: 85 à 90%
Asthénie: 89%
Troubles cognitifs: 87%
Syndrome anxiodépressif: 86%
Symptômes digestifs: 32%

Nous constatons une superposition renouvelée entre la neurasthénie de Beard et la fibromyalgie. Il n’y a pas de découvertes, que des redécouvertes !

5-Douleur chronique et abus sexuel

Dans un effort psychopathologique, les études épidémiologiques mettent l’accent, à juste titre, sur les évènements de vie douloureux ou traumatiques vécus antérieurement. Dans la douleur chronique, les personnes ont très souvent vécu des situations traumatisantes avec le sentiment de ne pas pouvoir avoir d’aide ou d’espoir : « Helplessness »,

« Hopelessness ». Il y a parfois impossibilité psychique à établir un lien avec les traumatismes d’origine. (Wood et al. 1990)

Les femmes ayant des douleurs pelviennes chroniques ont fréquemment des antécédents d’abus sexuels (Walker et al. 1993)

Dans la fibromyalgie, l’anamnèse révèle souvent des antécédents d’abus sexuels, d’abus physiques, de traumatismes émotionnels violents ou encore de négligence par le parent (1997)

20 % de patients douloureux évoquent des abus sexuels de l’enfance avec une nette prévalence pour les femmes =39 %, hommes =7 %. (Wurtele et al. 1990).

Mon expérience au Centre Anti-Douleur du CHU de Montpellier, trace la permanence d’histoires de vie très perturbées, avec carence affective ou abandon, syndrome de négligence parentale, absence de holding (tenue, soutien) maternel, abus sexuels ou physiques etc.

6-Phrases de patientes

« J’ai la fibro-spasmo et bataquère…comme si on m’avait passé un rouleau compresseur »

« La fibromyalgie ça brûle partout, je suis intouchable, même les seins »

« C’est comme un essaim d’abeille qui me brûle et me pique souvent là ou des fois là; et je suis fatiguée surtout le matin »

« Quelque chose me grignote la nuit, plus que des fourmillements, le dessus des jambes, ça me brûle; c’est cette fameuse fibromyalgie. C’est amélioré par les teintures-mères de l’homéopathe ».

« J'ai des brûlures sur tout le corps, comme si j'avais un zona de la tête aux pieds.

Conclusion

Les liens entre fibromyalgie, dysthymie et neurasthénie sont patents. La fibromyalgie est considérée comme une maladie douloureuse chronique. En allant plus loin,c'est une maladie du système de contrôle de la douleur, en somme une maladie de la douleur, que je nomme algopathie. Le fameux seuil de la douleur chez un individu, est abaissé en raison d'une histoire de vie difficile, de stress, de tendances dépressives, d'accidents somatiques intercurrents etc. De plus, dans la fibromyalgie, il y a une hyperlexialgie: une augmentation inflationniste de la lecture de la douleur corporelle. Les deux néologismes que je propose, algopathie et hyperlexialgie, sont en concordance avec les données de l'imagerie cérébrale fonctionnelle.

Interrogeons-nous sur la question de la question (?) même de la fibromyalgie. Oui, elle est langage du corps et oui elle entre dans ce no mens land des « Troubles fonctionnels ». Elle peut en être un modèle. Alors faut-il donner un nom aux troubles fonctionnels ? Et pourquoi l’Homme a-t’il ce besoin de nommer ?

Depuis Aristote et Hippocrate, la taxinomie ou art de nommer, est le premier outil scientifique. La taxinomie se démocratise avec Internet, la transparence est de rigueur, autrefois le Lafrousse Médical était sur la cheminée ou dans la bibliothèque. L’usager doit savoir. Alors nous créons de nouvelles terminologies. Mais pourquoi nommer et désigner ? Le diagnostic médical sécurise. Face à la peur de mourir, il apporte un apaisement, une identification, une tribalisation du malade. Les sites web sur la fibromyalgie ont cette fonction. Plus généralement les forums médicaux sont des lieux d’échanges, d’informations, de solidarité, de soutien, de conseils, d’expressions, de réassurance et d’anxiolyse. Le site Internet est le nouveau totem de tribus. Mais pour le professionnel, le diagnostic psychiatrique est réducteur. Il entrave le travail psycho-dynamique car nommer c’est réduire et limiter, faire une médecine jivaro. Faut-il dire à une patiente fibromyalgique, que son problème est psychologique ? Et l’envoyer chez le psy au forceps? Nous sommes au cœur d’une alternative : l’interprétation et la proposition peuvent être vécues comme une libération et une ouverture ou comme une intrusion et un inaudible intolérable. « On me dit que je suis pour le psy, mais je ne suis pas folle, j’ai vraiment mal partout, et en plus on ne me croit pas ! ».

Les philosophes grecs nous ont transmis une grande sagesse dans l’appréhension de la douleur. Le poète latin Ovide, en exil loin de Rome nous dit : « Accueilles ta douleur, tu apprendras d’elle ».

Cours sur la douleur / Seminaire : La fibromyalgie

Cours sur la douleur / Seminaire : La fibromyalgie

La fibromyalgie : maladie ou syndrome ?

Jean SIBILIA
Service de Rhumatologie – CHU de Strasbourg
1, avenue Molière - Strasbourg

Depuis quelques années, le concept de fibromyalgie ne cesse de progresser mais il inquiète de plus en plus le médecin et son patient.Le médecin est inquiet car il ne comprend pas le vécu douloureux du patient, le mode d'expression de la douleur et la mise en échec presque systématique des différentes tentatives thérapeutiques.Le patient est inquiété par la perplexité du médecin qui s'acharne à mettre en évidence une anomalie biologique ou d'imagerie qu'il ne trouve pas. Cette inquiétude, entretenue par une incertitude diagnostique persistante, est le facteur essentiel expliquant les difficultés de la prise en charge de la fibromyalgie. Pour essayer de démystifier cette affection, il faut essayer de répondre à 5 questions principales.

1) Comment définir cette affection ?

La fibromyalgie se caractérise cliniquement par des douleurs chroniques musculo-tendineuses diffuses, associée presque constamment à une asthénie, des douleurs articulaires et des troubles du sommeil. Le cœur du problème semble être le syndrome douloureux autour duquel gravitent différentes manifestations fonctionnelles, organiques ou psychiques (4). Cela peut être représenté comme une cocarde faite de cercles concentriques qui définissent le spectre clinique de cette affection. Dans une situation assez similaire, le symptôme central peut être l'asthénie associée très souvent à différentes manifestations douloureuses et fonctionnelles. Dans ce cas, ce syndrome est appelé syndrome de fatigue chronique mais globalement, ces deux entités sont très proches.

L'expression, presque exclusivement fonctionnelle, explique qu'il est souvent difficile d'affirmer rapidement le diagnostic. Pour essayer de faciliter la démarche diagnostique, l'American College of Rheumatology, en 1990, a proposé deux critères : l'un décrivant la douleur, l'autre définissant 18 points douloureux particulièrement sensibles (Tableau 1) (1). Malgré le bien-fondé théorique de cette classification anglo-saxonne, il faut reconnaître que ces critères sont très peu spécifiques, ne reposant que sur une appréciation essentiellement subjective de la douleur. Ils ont eu certainement pour mérite d'essayer d'unifier des syndromes douloureux chroniques inexpliqués mais ils ont eu aussi l'effet pervers de créer une entité apparemment définie alors que ce n'est probablement qu'un syndrome. L'expérience clinique montre qu'il n'y a pas de critère diagnostique idéal mais la présentation clinique des patients est assez stéréotypée avec trois éléments dominants :

· Il s'agit de patient qui ont "mal partout", sans que ces douleurs revêtent une systématisation clinique particulière ou soit rythmées par un horaire particulier. Néanmoins, ces douleurs s'aggravent souvent à l'effort, rendant des activités quotidiennes très fastidieuses. Souvent, ce syndrome douloureux est un véritable état d'hyperalgésie rythmé par les gestes de la vie quotidienne (2; 4; 9; 10).

· Ce syndrome douloureux est presque toujours associé à une importante asthénie et à diverses manifestations fonctionnelles. Cliniquement, l'intensité et la diffusion de l'hyperesthésie, reproduite par palpation de la peau et des zones péri-articulaires sont caractéristiques mais il n'y a aucune autre anomalie objective.

· Les thérapeutiques antalgiques ou anti-inflammatoires les plus diverses sont mises presque systématiquement en échec, aggravant parfois les douleurs et se compliquant souvent d'une intolérance médicamenteuse.

Ces trois éléments, observés chez la plupart des patients, ne sont observés dans aucune autre affection organique bénigne ou maligne.

2) La fibromyalgie est-elle une maladie de la société moderne ?

Pour certains, la fibromyalgie a remplacé la spasmophilie et pourrait être un syndrome névrotique dont l'expression est propre à notre société. Les arguments habituellement avancés sont l'absence de fibromyalgie dans les descriptions médicales anciennes et surtout l'absence de fibromyalgie dans des populations socialement moins évoluées. En fait, la fibromyalgie est peut-être bien une entité propre aux sociétés occidentales mais elle est décrite depuis longtemps. W. Gowers a décrit en 1904 une entité comparable en l'appelant rhumatisme musculaire (8). Ultérieurement, d'autres noms ont été donnés à des entités proches : fibrositis, polyenthésopathie, syndrome polyalgique idiopathique diffus. Toutes ces appellations ont entretenu la confusion qui règne quand on parle de fibromyalgie.

3) Quelle est la prévalence et les caractéristiques épidémiologi -ques de ce syndrome douloureux ?

Sa prévalence est certainement importante mais elle varie selon les études. Elle est estimée à 0,8% en Finlande; 2% aux USA, 10,5% en Norvège. En France, nous ne possédons pas de chiffre précis, ni même d'estimation pertinente. Il s'agit d'une affection principalement féminine (70 à 80% des cas). L'âge de début se situe entre 20 et 55 ans mais la maladie peut débuter chez l'enfant ou à l'adolescence. Le plus souvent, elle est observée chez la femme péri-ménopausique. Il semble exister des formes familiales mais elles sont rares (3). Il semble aussi que ce syndrome fibromyalgique soit un motif de consultation de plus en plus fréquent, comme l'atteste une étude canadienne qui a montré que cette affection se place au deuxième rang des consultations, après l'arthrose (13).

En France, on semble observer un phénomène analogue avec des consultations de plus en plus fréquentes de sujets souffrant de douleurs diffuses chroniques et rebelles aux antalgiques usuels.

4) Quels sont les mécanismes pathogéniques ?

La fibromyalgie est un syndrome dont on ne connaît pas, à ce jour, la ou les étiologies mais différentes hypothèses sont évoquées. Schématiquement, deux conceptions s'opposent.

La "théorie organique"

• Les partisans d'une hypothèse organique ont évoqué tour à tour une théorie dite périphérique mettant en cause le muscle ou l'enthèse mais dans l'état actuel des connaissances, il n'y a pas d'argument objectif dans ce sens.
• L'hypothèse d'une origine neuro-endocrinienne, mettant en cause la sérotonine, l'hormone de croissance ou la mélatonine, a été évoquée mais avec des résultats extrêmement controversés qu'il est souvent difficile d'interpréter. Toutes ces perturbations, observées parfois tout à fait objectivement (par rapport à un groupe placebo), ne permettent pas de savoir s'il s'agit de la cause ou de la conséquence de ce syndrome. De plus, la découverte de ce type d’anomalie ne démontre pas forcément l'existence d'une affection organique car dans différentes affections psychiatrique, en particulier dans la dépression, on observe aussi des perturbations des médiateurs neuro-endocriniens.
• La théorie la plus séduisante met en cause des perturbations des voies nociceptives. Différentes hypothèses sont envisageables, en particulier une modification de l'action des acides aminés excitateurs régulant les nocicepteurs centraux. Les plus étudiés ont été ceux qui agissent sur les récepteurs appelés NMDA (N-méthyl-D-aspartate) sans que l'on ait pu détecter d’anomalie véritablement spécifique. Ce contrôle central de la douleur, qui met en cause de nombreuses autres substances connues ou inconnues, est une voie de recherche passionnante qui permettra peut-être de résoudre l'énigme de la fibromyalgie.

La "théorie psychiatrique"

La deuxième conception est psychiatrique, suggérant que la fibromyalgie pourrait être une forme de somatisation entrant dans le cadre d'une affection névrotique ou parfois un syndrome dépressif masqué.

Cette hypothèse ne permet peut-être pas d'expliquer l'ensemble des manifestations de la fibromyalgie mais il a été démontré récemment, dans une étude particulièrement bien menée qu'un terrain propice à la somatisation favorise l'apparition d'un syndrome fibromyalgique après un traumatisme (11; 12). Néanmoins, cette étude démontre aussi qu'un certain nombre de patients caractérisés par un profil de somatisation ne développeront pas de douleur chronique, suggérant ainsi l'existence d'autres facteurs. Il est donc vraisemblable que la somatisation ou l'anxiété et la dépression sont surtout des facteurs amplificateurs de la douleur mais pas forcément des facteurs initiateurs (6; 7). En fait, il est vraisemblable que les syndromes fibromyalgiques soient des affections multifactorielles qui pourraient se caractériser par l'association de trois facteurs complémentaires dont le "poids" respectif peut varier selon les individus :

1) un facteur déclenchant qui est assez fréquemment identifié. Schématiquement, deux cas de figure sont observés :

· l'apparition d'un syndrome fibromyalgique après une affection virale, une borréliose de Lyme (en particulier en Alsace), un traumatisme physique et/ou psychique (souvent un accident de la route) ou au cours d'une affection immunologique comme une polyarthrite rhumatoïde, un lupus ou une sclérose en plaque est possible (5). Ce type d'association est certainement un facteur de confusion, rendant le diagnostic différentiel particulièrement difficile;

· il est assez fréquent d'observer des patients d'âge moyen dont les douleurs apparaissent à la suite d'un effort inhabituel. Initialement, la symptomatologie semble typiquement mécanique, liée à une ou plusieurs localisations arthrosiques, puis le tableau se pérennise, répond moins bien aux antalgiques et prend une ampleur disproportionnée.

2) Des facteurs "amplificateurs de la douleur" sont presque constamment observés. Il s'agit de stigmates de somatisation ou d'une composante névrotique anxieuse ou dépressive qui précède souvent l'apparition du syndrome douloureux. Ces facteurs modifient très certainement la perception et l'expression de la douleur. Fréquemment, ces facteurs semblent prendre de l'importance après une période de surmenage physique ou psychologique (5).

3) Des facteurs environnementaux et sociaux sont observés dans de nombreuses situations. Ils peuvent participer au développement et à la pérennisation du syndrome douloureux. Il s'agit assez souvent de difficultés relationnelles familiales ou des antécédents d'agression physique ou sexuelle au cours de l'enfance ou de l'adolescence. Ces éléments qui concourent certainement au développement des "facteurs amplificateurs de la douleur" sont difficiles à identifier au cours d'une première consultation dont l'objectif principal est d'éliminer une maladie organique. Souvent, lors de cette consultation, le malade ne souhaite pas aborder ces problèmes, préférant "l'échappatoire" d'une possible affection organique.

5. Quels sont les règles pratiques ?

Quels que soient les mécanismes pathogéniques, le syndrome fibromyalgique existe comme l'atteste le nombre de patients douloureux chroniques qui consultent, décrivant un syndrome douloureux chronique, assez stéréotypé. En pratique, différents points semblent importants à respecter.

1) Il faut savoir reconnaître la douleur et accepter qu'elle soit responsable d'un handicap, que le mécanisme principal soit somatique ou psychiatrique. La reconnaissance du symptôme semble être fondamentale dans la prise en charge de ces patients. L'attitude et le discours du médecin doit donc être adapté (9; 10).

2) Le diagnostic de fibromyalgie est un diagnostic d'élimination. En d'autres termes, il est indispensable d'éliminer toute autre affection douloureuse chronique organique mais aussi psychiatrique (Tableau 2). On assiste actuellement à un "débordement" qui est d'appeler "fibromyalgie" tout syndrome douloureux chronique apparemment non organique. En fait, c'est un abus de langage car bon nombre d'affections psychiatriques névrotiques ou psychotiques peuvent s'exprimer par un syndrome douloureux. Il convient de rechercher ces affections avant d'évoquer le terme de fibromyalgie. En pratique, toute fibromyalgie justifie un bilan complet pour ne pas méconnaître une affection chronique potentiellement curable.

3) Quand la fibromyalgie s'associe à une autre affection chronique (polyarthrite, lupus …), ce qui est observé dans 30 à 40% des cas, il est primordial de savoir distinguer les douleurs liées au syndrome fibromyalgique. Cette distinction aura le mérite de nous inciter à ne pas majorer de façon intempestive les traitements anti-inflammatoires ou immunomodulateurs qui n'ont habituellement aucun effet sur des douleurs de type fibromyalgie.

4) La prise en charge du patient justifie des explications claires qui doivent bien distinguer "ce que l'on sait et ce que l'on ne sait pas". Il est préférable d'expliquer au patient les limites de nos connaissances plutôt que de se "retrancher" derrière le terme "fibromyalgie" qui donnera au patient la conviction de souffrir d'une affection bien définie. Ce discours doit être rassurant puisqu'il n'existe pas de complication grave de ce syndrome. Il est nécessaire d'expliquer qu'il ne s'agit pas d'une maladie organique au sens classique du terme mais d'une maladie multifactorielle comprenant une part psychique. De ce discours découlera une prise en charge globale qui aura au moins le mérite de dédramatiser une situation souvent dominée par l'inquiétude d'un diagnostic de maladie sévère.

5) Dans la prise en charge de ces patients, il faut proposer une prise en charge psychologique et dans la mesure du possible, un contrôle antalgique médical acceptable. Si les antalgiques classiques n'ont pas d'effet majeur, ils permettent généralement "en passant un contrat avec le malade" de limiter l'expression de la douleur. Il est impératif d'éviter le recours aux morphiniques dont l'efficacité est d'ailleurs très modeste. En l'absence de donnée pathogénique plus précise tous les traitements adjuvants de la douleur peuvent être proposés : physiothérapie antalgique, acupuncture … Il faut reconnaître que beaucoup de ces mesures thérapeutiques n'ont pas démontré formellement leur efficacité mais elles apportent souvent un soulagement aux patients. Ces prescriptions doivent être raisonnées et justifient parfois un contact avec le médecin conseil pour expliquer une démarche qui ne répond pas forcément aux règles médicales habituelles de l'"Evidence Based Medecine".

6) Le suivi médical de ces patients est particulièrement difficile. En pratique, on observe souvent deux attitudes excessives. Dans certains cas, tout nouveau symptôme même banal entraîne la prescription de nombreux examens complémentaires souvent inutiles ou à l'inverse, de nouveaux symptômes sont mis abusivement sur le compte de la fibromyalgie. Il n'y a pas de "recette" mais le médecin traitant doit rester vigilant car l'histoire naturelle d'une fibromyalgie peut être émaillée d'affections organiques indépendantes. C'est certainement l'un des points pratiques les plus difficiles à maîtriser.

Conclusion

La fibromyalgie n'est vraisemblablement par une entité spécifique mais un syndrome qui regroupe des affections douloureuses chroniques caractérisées par un état d'hyperalgie.Dans l'état actuel des connaissances, personne ne peut affirmer détenir la vérité, c'est-à-dire comprendre avec précision les mécanismes.En conséquence, l'attitude la plus cohérente est certainement d'agir par élimination, en évoquant la possibilité d'une affection organique douloureuse puis de reconnaître et prendre en charge la douleur et son retentissement fonctionnel.Néanmoins, cette position n'est défendable qu'à la double condition que le médecin et le patient acceptent qu'il s'agisse d'une maladie multifactorielle invalidante, possédant une dimension psychique importante. Patient et médecin doivent accepter cette situation "de compromis" et d'attente grâce à un partenariat reposant sur un discours simple et direct et une relation de confiance malgré les difficultés de prise en charge de cette affection. L'espoir viendra probablement de deux directions différentes :

1. une meilleure compréhension des mécanismes de régulation centrale de la douleur permettra peut-être d'envisager des traitements antalgiques originaux et adaptés ;
2. une meilleure analyse et surtout une meilleure prise en charge des facteurs psychiques initiateurs et amplificateurs de la douleur permettra certainement d'améliorer la qualité de vie de nos patients.
   

Tableau 1 : Les critères diagnostiques de la fibromyalgie (American College of Rheumatology 1990) :

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1)	Histoire de la douleur étendue : c'est-à-dire du côté gauche et du côté droit du corps, au-dessus et en dessous de la taille et, en plus, douleur du squelette axial (colonne cervicale, dorsale ou lombaire, paroi thoracique antérieure). La lombalgie basse est comprise dans la douleur du segment inférieur, et la douleur de l'épaule et de la fesse est considérée comme une douleur unilatérale.
2)	Douleur à la palpation digitale de 11 des 18 points sensibles suivants en exerçant une pression voisine de 4kg
	occiput : bilatéral, à l'insertion du muscle sous-occipital rachis cervical inférieur : bilatéral, sur les versants antérieurs des espaces intertansversaires C5-C7 trapèze : bilatéral, au milieu du bord supérieur sus-épineux :bilatéral, à l'origine, au-dessus de l'épine de l'omoplate près de la limite interne deuxième côte : bilatéral, à la 2ème articulation costo-chondrale juste à côté de la face supérieure de l'articulation épicondyle : bilatéral à 2 cm en aval de l'épicondyle fessier : bilatéral, dans le quadrant supéro-externe de la fesse dans le pli antérieur du muscle grand trochanter : bilatéral au bord postérieur du grand trochanter genou : bilatéral, près de l'interligne interne
Le point douloureux est considéré comme positif s'il est réellement douloureux et non simplement sensible. Le diagnostic de fibromyalgie est retenu si les deux critères sont réunis et si la douleur étendue dure depuis au moins trois mois

Tableau 2 : Les affections qu'il faut éliminer avant d'évoquer un syndrome fibromyalgique

1.	Infections chroniques :	Hépatites B et C Infection par le VIH Borréliose de Lyme
2.	Affections endocrino-métaboliques :	Dyskaliémie Anomalie phosphocalcique : hypophosphorémie, ostéomalacie, hyperparathyroïdie Hypothyroïdie Acromégalie
3.	Affections microcristallines et dégénératives chroniques :	Arthrose périphérique et rachidienne douloureuse Chondrocalcinose
4.	Affections dysimmunitaires :	Syndrome de Gougerot-Sjögren Polyarthrite rhumatoïde Polymyosite Lupus systémique Pseudopolyarthrite rhizomélique Spondylarthropathies Sclérose en plaque
5.	Affections musculaires :	Myopathie primitive Myopathie endocrinienne Myopathie métabolique Myopathie iatrogène
6.	Affections malignes :	Lymphomes Néoplasies métastasées
7.	Affections psychiatriques :	Syndrome conversif Syndrome dépressif Mélancolie Psychoses
8.	Affections iatrogènes :	Myopathie iatrogène douloureuse Ostéopathie iatrogène (microfractures) Autres syndromes douloureux iatrogènes (ciclosporine, rétinoïdes …)

Références

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